Formulaire de contact pour une séance découverte

Complétez ce formulaire afin que l’équipe des Canipirates puisse préparer votre venue et la création de votre Pass Découverte.

1 Informations pour la création du Pass Découverte

Ces informations seront utilisées pour préparer votre séance découverte et votre inscription auprès de la fédération.

Nom *

Prénom *

Adresse e-mail *

Date de naissance *

Saisissez la date au format JJ/MM/AAAA.

Téléphone *

Vous pouvez saisir le numéro avec son indicatif et ses espaces.

Adresse complète *

Discipline souhaitée *

Souhaitez-vous que le club vous prête du matériel ? *

Baudrier, longe et harnais de canicross.

Nom du chien *

Race du chien *

Âge du chien *

Vous pouvez saisir uniquement un nombre, ou préciser « mois », « an », « ans », « année » ou « années ».

Poids du chien *

Cette information permet de prévoir un harnais adapté.

Cette présentation permettra aux membres du club de faire connaissance avec vous et votre chien.

Présentation rapide de vous et de votre chien *

Minimum 20 caractères.

Photo du binôme *

Ajoutez une photo de vous avec votre chien

Formats acceptés : JPG, PNG ou WEBP. Taille maximale : 10 Mo.